© Dr. med. dent. Tom Verhofstadt

Het reinigen en het ruimen van het wortelkanaal is één van de belangrijkste stappen in het endodontisch proces.  Het ideale endoinstrument zou zich aldus moeten aanpassen aan de morfologie van het wortelkanaal om het perfect te kunnen reinigen van débris en geïnfecteerd worteldentine.

Dit doel werd in het verleden deels bereikt met conventionele hand- of roterende niti  instrumenten.  Wegens hun elasticiteit zijn ze effectief om de vorm en richting van het wortelkanaal te vinden.

Niettegenstaande reinigen deze systemen maar ongeveer 50% debris van de wortelkanaalwanden. (1) Voor rechte en cirkelvormige kanalen werken de conventionele systemen goed, maar voor gebogen en ovale kanalen, die ongeveer 25-50% deel uitmaken van alle wortelkanalen, gaat de effectiviteit en kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling sterk achteruit. (2) Bijvoorbeeld in de distale wortel van de onderste molaren, alle premolaren en onderste fronttanden is het een uitdaging om met conventionele Niti instrumenten deze kanalen te reinigen.

3D ruimen en vijlen van de wortelkanalen.

De huidige roterende en reciproke endodontische instrumenten kunnen enkel ronde en licht gebogen kanalen efficient zuiveren.   Deze instrumenten, mede door hun ronde vorm, hebben het nadeel dat ze het wortelkanaal  enkel circulair reinigen.   In gebogen kanalen en na veelvuldig gebruik, hebben ze de neiging te breken.  De laatste tijd komt dit minder voor, omdat de roterende endomotoren meer en meer worden vervangen door reciproke (links/rechts) bewegende toestellen.  Een ander veel voorkomend probleem van de huidige endo-systemen is de ontoereikende chemische irrigatie van het wortelkanaal.  Spoelen van het wortelkanaal wordt niet continue doorgevoerd.  Hierdoor verkleint het slagingspercentage van een wortelkanaalbehandeling

Het nieuwe SAF systeem of Self-adjusting file system.

Het SAF-Systeem van Redent-Nova uit Israel,  is een wortelkanaal-preparatiesysteem dat sinds enkele jaren op de wereldmarkt is en in België binnenkort op de markt komt.  Het bestaat uit een elektromotor met alternerende rotatiebeweging en een ingebouwd irrigatiereservoir met pompje.

Aan het hoekstuk wordt het SAF endoinstrument  bevestigd.  Het is samendrukbaar en bestaat uit een dunne Niti netstructuur die een diameter heeft van  1,5mm.  Het instrument kan hierdoor het anatomisch verloop van het wortelkanaal volgen.  Het SAF-instrument past zich als het ware aan het wortelkanaal aan.

Het systeem biedt drie unieke voordelen tov. conventionele endosystemen.

1. Tijdens het prepareren van het wortelkanaal vloeit het spoelmiddel op een continue en gelijkmatige manier  doorheen het wortelkanaal.

2. Door de comprimeerbare holtedesign van het instrument past de SAF vijl zich grotendeels aan het wortelkanaal aan.
3. Door de reciproce beweging van de endomotor is een breuk van de SAF vijl nagenoeg onbestaande.
4. Het systeem bewijst samen met handinstrumenten de superioriteit van “wortelkanaalcracking” ten opzichte van roterende of reciproke NiTi endostrumenten.  Waardoor de kans op verticale wortelfractuur na endodontische behandeling nagenoeg onbestaande is. (10)

Klinisch gebruik.

Zoals bij de klassieke kanaalbehandeling wordt eerst een kanaalexploratie tot ISO 25 handinstrumenten of met een roterend of reciprook endoinstrument ISO 20 K-vijl met 0,04 taper doorgevoerd.  Hierbij bepaald men ook de lengte met een apex-finder.

Daarna brengt men het SAF instrument al draaiend in het wortelkanaal in.(3)  Door de kleine voorbereide diameter van ISO 20 van het wortelkanaal wordt de SAF vijl als het ware in het wortelkanaal samengeperst of gecompresseerd.  Het SAF instrument wordt met een continue op- en neerwaartse beweging van 3-5 mm apicaalwaarts bewogen.

Het reciproke hoekstuk oscilleert met een frequentie van 5000 keren/minuut op en neer en met een amplitude van 0,40 mm in het wortelkanaal.  Hierdoor verkrijg je een schurende werking van het endoinstrument tegen de kanaalwand.  Er ontstaat geen roterende werking, maar eerder een radiale expanderende werking van het endoinstrument in het wortelkanaal, zodat het endoinstrument de morphologie van het wortelkanaal kan volgen.   Hierdoor ontstaat een driedimensionale reining van het wortelkanaal.

Verder heeft het SAF systeem een ingebouwde irrigatiebron om via de SAF vijl het wortelkanaal te desinfecteren en het ruimen en vijlen te vergemakkelijken.

Gedurende de eerste twee minuten wordt het grootste deel van het debris uit het wortelkanaal verwijderd.  Na vier minuten irrigeren en vijlen is het apicale deel van het wortelkanaal met 3 tot 5 ISO maten vergroot.  (4)

Het systeem heeft ook zijn onvolkomenheden.  Het is belangrijk dat de eerste endo instrumenten het apicale derde reeds voldoende hebben gereinigd.  Anders als de fabrikant voorschrijft met een ISO 20 K-vijl 0,04 taper, raden we aan om met een ISO 20 of 25 K-vijl 0,08 taper het apikale derde te verbreden.  Het SAF instrument is bij maximale compressie in het apicale derde nog te breed om tot de apex door te dringen.    Verder is het SAF instrument weinig rigiede bij revisie van wortelkanaalvullingen en moeten meestal andere methoden aangewend worden.

In vitro studies bewijzen de superioriteit van het SAF instrument ten opzichte van de gebruikelijke roterende Niti instrumenten.  Pas na 650.000 reciproce cyclussen trad materiaalmoeheid op.(4)  Dit komt overeen met 120 minuten continue behandeling of theoretisch ongeveer 30 wortelkanaalbehandelingen per instrument.

Materiaalstudies wijzen uit, dat na 30 minuten gebruik van het SAF endo-instrument de abrasiviteit van het Niti materiaal afneemt.  In de praktijk betekend dit dat na minstens 8 wortelkanaalbehandelingen de schurende werking van het instrument en dus zijn efficientie afneemt. (4)

Een groot voordeel van het SAF systeem, is dat het instrument niet in zijn geheel breekt zoals bij roterende Niti instrumenten, maar een deel van de netstructuur breekt, waardoor het gemakkelijker voor de behandelaar is om het instrument bij breuk in zijn geheel uit het wortelkanaal te verwijderen.

Volgens de fabrikant mag de SAF vijl slechts bij één patiënt gebruikt worden.  Het is praktisch onmogelijk om alle debris en pulparesten uit de netstructuur van de vijl te verwijderen, dit om kruisbesmetting te vermijden.

Een belangrijke evolutie in de endodontie is de rechtstreekse spoeling van het kanaal doorheen de netstructuur van het SAF endoinstrument.  Ieder irrigatiemiddel kan aangewend  worden.  In de endodontie wordt overwegend een 3% natriumhypechloride oplossing gebruikt.  Ook een combinatie van een 3% natriumhypechloride oplossing, afgewisseld met een 17% EDTA oplossing is bruikbaar.  Met het bijhorende pompsysteem kan het debiet worden geregeld van 1ml/minuut tot 10ml/minuut en kan door middel van een voetpedaal aan en uitgeschakeld worden.

Microbiologische analyses

Het ideale doel in de endodontie is met chemomechanische middelen het kanaal vrij te maken van zijn bacteriële populaties en toxines.  Bijvoorbeeld is aangetoond dat een verhoogde concentratie in het wortelkanaal van de bacterie E. Faecalis, lijdt tot een lager slagingspercentage van een endodontische behandeling. (5)

Microbiologisch onderzoek bij ovale wortelkanalen vond dat de desinfecterende eigenschap van SAF-instrumenten bijna driemaal groter uitviel dan met roterende NiTi instrumenten.  55% van de behandelende wortelkanalen met roterende NiTi instrumenten waren 10 minuten na operatie nog positief aan Enterococcus Faecalis.  Met SAF instrumenten hadden enkel 20% van de wortelkanalen positieve microbiologische culturen. (5)

Histologische analyse

De preparatie van ovale kanalen met roterende instrumenten (Pro-Taper) leidt meestal tot “sleutelgat” preparaties, waarbij een deel van het pulpweefsel in het niet-behandelde gedeelte blijft zitten.  (6)

De bovenste beelden, genomen met micro-CT-scan,  tonen een dwarsdoorsnede van een ovaal wortelkanaal.  Op de beelden ziet men 4 mm en 6 mm van de apex de typische sleutelgat preparatie.  Blauw zijn de gereinigde zones in het kanaal.  Rood is het oorspronkelijke wortelkanaal.

Het SAF instrument reinigt de ganse ruimte van het wortelkanaal, zowel op 4 mm als op 6 mm van de apex.

Recente studies wijzen er meer en meer op dat het SAF systeem dubbel zoveel pulpweefsel verwijdert dan conventionele rotatiesystemen. (7,8)

Ook onderzoek van de laterale condensatietechniek met gutta percha en AH26 cement, wees uit dat met het SAF systeem 50% meer contact van het obturatiemateriaal aan de kanaalwand kleefde, dan met conventionele roterende technieken.  Met roterende vijlen kwam de gutta percha en AH26 in 55% der wortelkanalen in contact met de kanaalwand.  Met het SAF systeem bleek 83% van het obturatiemateriaal in contact te komen met de kanaalwand.(9)

Het unieke aan dit systeem.

Na het vormen van een glijpad in het wortelkanaal met hand- of roterende instrumenten, kan nu met 1 instrument, dat zich aanpast aan het wortelkanaal, een endodontische behandeling doorgevoerd worden.  De voordelen hierdoor zijn evident.

• Reinigen, reamen/vijlen en spoelen van het wortelkanaal gebeuren nu gelijktijdig.
• De vorm van het wortelkanaal speelt in de toekomst geen rol meer, omdat het SAF zich aanpast aan het wortelkanaal.
• Conventionele hand- en roterende instrumenten hebben een ronde doorsnede en laten hierdoor soms meer dan 50% van de kanaalwanden onberoerd.
• Het SAF instrument is 50% efficiënter om de kanaalwanden te reinigen dan conventionele hand- en roterende instrumenten.
• Het chemische spoelmiddel dringt zonder noemenswaardige druk tot bijna aan de apex door.  Met spoelspuitjes is dit niet te verwezenlijken.
• Instrumentenbreuk in het wortelkanaal is bijna onbestaande.
• De duurzaamheid van het SAF instrument is superieur in vergelijk tot conventionele niti instrumenten.

Met de introductie van het SAF systeem zal de effectiviteit en kwaliteit van het endodontisch behandelen van wortelkanalen in de toekomst grondig verbeteren.

Literatuur

1. Peters OA, Paqué F (2011) Root canal preparation of maxillary molars with the self-adjusting file: a micro-computed tomography study. JOE 37 (1):53-57.
2. Wu M-K, van der Sluis LWM, Wesselink PR (2003) The capability of two hand instrumentation techniques to remove the inner layer of dentine in oval canals. Int. Endod J 36 (3):218-224.
3. Cohen S, Levin MD, Berman LH (2011) The SAF Endo System: adaptive 3-D cleaning, shaping and disinfection. Endodontic Practice 4 (2):34-38.
4. Hoff R, Perevalov V, Eltanant M (2010).  The self adjusting file (SAF). Part 2: mechanical analysis. JOE 36 (4):691-696.
5. Siquueira JF, Alves RF, Almeida BM (2010) Ability of chemomechanical preparation with either rotary instruments or self-adjusting file to disinfect  oval-shaped root canals. JOE 36 (11):1860-1865.
6. Metzger Z, Teperovich E, Cohen R (2010) The  self-adjusting file (SAF). Part 3 removal of debris and smear layer a scanning electron microscope study. JOE 36 (4):697-702.
7. Paqué F, Balmer M, Attin T, Peters OA. Preparation of oval-shaped root canals in mandibular molars using nickel-titanium rotary instruments: a micro-computed tomography study. JOE 36 (4):703-707.
8. De-Deus G (2011) The self-adjusting file optimizes debridement quality in oval-shaped root canals. JOE 37 (5):701-705.
9. Metzger Z, Zary R, Cohen R (2010) The quality of root canal preparation and root canal obturation in canals treated with rotary versus self-adjusting files.
10. Yoldas O, Yilmaz S, Atakan G, Kuden C, Kasan Z. (2011) Dentinal Microcrack Formation During Root Canal Preparations by Different NiTi Rotary Instruments and the Self-Adjusting File. JOE 1-4

Dr. med. dent.

Tom Verhofstadt

Cursussen starten vanaf de 2^e jaarhelft 2012.  Voorinschrijvingen kan je bekomen onder volgend emailadres: Verhofstadt@t-online.de.  Wetenschappelijke literatuur en produktinformatie bekom je direct bij de fabricant Redent via het emailadres ravivz@redent.co.il.